| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Talep no / tarihi | |
| Kullanıcı / birim / görev | |
| Kullanıcı türü | ☐ Standart çalışan ☐ Ayrıcalıklı yönetici ☐ Dış taraf ☐ Hizmet hesabı ☐ Geçici/stajyer ☐ Diğer: |
| İşlem türü | ☐ Yeni hesap ☐ Yetki ekleme ☐ Değişiklik ☐ Geçici erişim ☐ İptal |
| Sistem / uygulama / veri | |
| İstenen rol veya yetki | |
| İş gerekçesi | |
| Başlangıç / bitiş tarihi | |
| Ayrıcalıklı erişim | ☐ Hayır ☐ Evet — gerekçe: |
| Görevlerin ayrılığı kontrolü |
Talep eden yönetici / tarih:
Sistem veya veri sahibi onayı / tarih:
BGYS onayı (gerekiyorsa) / tarih:
Uygulayan / uygulama zamanı / teknik kanıt:
Kullanıcı bilgilendirmesi: ☐ Tamamlandı
Periyodik gözden geçirme kaydı
| Gözden geçirme tarihi | Hesap / rol | Kullanıcı türü | Son kullanım | Karar: koru / değiştir / kaldır | Gerekçe | Onaylayan | Aksiyon ve kapanış kanıtı |
|---|---|---|---|---|---|---|---|